Интервью Елены Владимировны Ильичевой для газеты «Диа-новости», январь, 2009 г.

СВЕТ ВАШИХ ОЧЕЙ

Дорогая редакция! Мне 76 лет, и хотя стаж диабета у меня приличный, и вроде бы я человек «читающий», только недавно познакомилась с вашей газетой. Нашла в ней много полезной информации. В своих бедах я виновата сама. Когда обнаружился диабет, врачи предложили мне инсулин, но не настаивали, а я побоялась, предпочла таблетки. И чувствовала себя неплохо. Да вдруг как-то сразу стала хуже видеть. Дети забеспокоились, повезли меня к специалистам. В итоге - лазерная коагуляция... Доктор сказала: теперь всё будет хорошо. Не расскажите ли вы о диабетической ретинопатии. Думаю и другим людям полезно будет.


С уважением К.Соснова.


Мы неоднократно писали об этом тяжелом осложнении СД. Но... время идет, у газеты появляются новые читатели. И возникают новые - старые вопросы. СД остается одним из самых проблемных осложнений диабета. Потому мы вновь возвращаемся к этой теме.


«Клиника амбулаторной микрохирургии глаза» создана учениками Святослава Николаевича Федорова. Сегодня в картотеке клиники насчитываются десятки тысяч пациентов. Предлагаем вниманию читателей интервью главного врача клиники, кандидата медицинских наук, лазерного офтальмохирурга Ильичевой Елены Владимировны.


- По данным Всемирной организации здравоохранения сахарный диабет занимает 3 место в мире после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний и является главной причиной потери зрения в экономически развитых странах, - начала наш разговор Ильичева Е.В., - при этом ожидается, что количество больных СД в мире к 2025 году составит около 360 млн. человек. Заболеваемость сахарным диабетом является одной из важнейших медико-социальных проблем современности в связи с высокой частотой развития у больных тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности.


В последнем Государственном докладе о состоянии здоровья населения России за 2004г. (Министерство здравоохранения и социального развития РФ, РАМН) было отмечено, что к 2010 году количество пациентов с СД в нашей стране возрастет до 5-7 млн. человек. Результаты исследования показали, что только в Москве фактическая распространенность СД и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую, особенно в возрастной группе от 30 до 50 лет. В этой связи мне хотелось бы отметить, что на сегодняшний день еще наблюдается некоторая инерция во внедрение современных мировых достижений в российскую офтальмологию. Результатом тому является не всегда оправданные методы лечения диабетической ретинопатии. Больше отдается предпочтение консервативным методам лечения, низкая эффективность результатов. Необходимо наладить тесное взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чтобы пациенты могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Все это диктует необходимость системного подхода к решению данной проблемы. Например, во многих регионах Великобритании развиты службы интегрированной помощи больным с сахарным диабетом (СИП), которые могут служить примером организации работы для врачей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают медицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационарами. Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете можно обеспечить только при коллективном характере работы специалистов. В качестве примера хотелось бы привести Московскую медицинскую Академию им. И.М. Сеченова, клинический центр на базе 600 коечной больницы. Это многопрофильная высокооснащенная по современным параметрам клиника. Я консультирую пациентов с сахарным диабетом уже на протяжении 4 лет на кафедре эндокринологии, расположенной на базе многопрофильной клиники им. Василенко, и хочу отметить, что высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко-распространенном, практически неизлечимом, вызывающим тяжелые и разнообразные осложнения) обеспечивается на этой кафедре при коллективном характере работы специалистов. Деятельность такого коллектива регулируется единым центром - эндокринологическим отделением, обеспечивающим тесную связь пациентов с медицинскими работниками (как в стационаре, так и амбулаторно). Кафедра эндокринологии оснащена современными методами диагностики и лечения, проводятся разнообразные научные исследования. На кафедре работает школа диабета, кабинет диабетической стопы, кабинет гинеколога-эндокринолога, диетологи. Для пациентов проводятся лекции и практические занятия. Вот такая надежная связь между амбулаторным медицинским учреждением и больницей- одна из решающих предпосылок для эффективного лечения сахарного диабета и его осложнений.


- Иногда говорят, что если глаза зеркало души, то глазное дно - зеркало здоровья.


- Я с этим абсолютно согласна. По клиническому состоянию сетчатки, можно судить о степени выраженности диабетической ретинопатии, продолжительности течения сахарного диабета, степени его тяжести, зрительном прогнозе и перспективах лечения. Общеизвестно, что в первые два десятилетия течения диабета почти все пациенты СД типа 1 и более 60% СД типа 2 имеют в анамнезе диабетическую ретинопатию. Около 50% пациентов с СД 2 типа имеют одно и более осложнений. Из них 75% коронарные и цереброваскулярные заболевания в сочетании с гипертонией, около 35-40% половые расстройства, 16% нефропатия, от 5-15% болезни стопы.


Надо сказать, что пациенты с СД 1 (это пациенты с детским и юношеским диабетом) обычно проходят диагностику в начале заболевания, поэтому более точно можно определить течение ДР и проводить своевременное лечение. Пациенты с СД 2 значительно позже проходят диагностику от начала течения СД. По этой причине такие пациенты приходят к нам уже имея некоторую степень ретинопатии.


Статистика показывает, что при выявлении диабета у больных до 30 лет, вероятность развития ДР через десять лет составляет 50 %, через 30 лет - к сожалению уже 90 процентов...


В нашу клинику нередко обращаются пациенты, чаще всего это пожилые люди с жалобами: «Доктор, стала плохо видеть, периодическое затуманивания зрения, трудно читать газету, всё плывет, очки не помогают, иногда плавают какие-то «мушки ...». При ассоциирующихся с диабетом глазных заболеваний в первую очередь поражаются сосуды сетчатки, однако диабет ускоряет также развитие катаракты (помутнения хрусталика), значительно чаще встречается первичная открытоугольная глаукома. Обследуем глазное дно и что видим? Неравномерно расширенные вены, единичные штрихообразные кровоизлияния, микроаневризмы - мелкие мешотчатые образования, возникающие при локальном растяжении стенки капилляра. Они не редко оказываются первым клиническим проявлением ретинопатии; внешне они напоминают мелкие красные точки, обычно располагающиеся вблизи от центральной области сетчатки. Задаем вопрос: как давно сдавали кровь на сахар? А он его и не проверял уже несколько лет. Все основания предположить, что в этом случае имеет место сахарный диабет (через следствие мы нередко выходим на причину). Мы направляем такого пациента к эндокринологу. Это обязательное правило в нашей клинике. Уже несколько лет мы работаем в тесном сотрудничестве с высококвалифицированными специалистами кафедры эндокринологии, расположенной на базе клиники им. Василенко. Туда и направляются все наши пациенты. Все назначения с эндокринологом должны быть обязательно согласованы. К сожалению, ни один врач не в состоянии справиться с осложнениями сахарного диабета без участия эндокринолога. В настоящее время возможна первичная профилактика осложнений. А также замедления их прогрессирования, главным образом, за счет строгого контроля уровня гликемии, артериальной гипертонии и уменьшения факторов риска о которых я расскажу чуть позже. Для нас офтальмологов залогом успешного лечения диабетической ретинопатии любой степени является оптимальный контроль уровня гликемии как со стороны пациента, так и со стороны эндокринолога. Это позволяет, во-первых, купировать симптомы заболевания, а во-вторых, предотвратить развитие поздних осложнений. Другими словами, при правильно проведенном лечении диабетической ретинопатии, при соблюдении всех международных стандартов лазерного лечения, мы можем не добиться желаемого результата, если в недостаточной степени будет оказана первичная и специализированная медицинская помощь в диабетологических клиниках.


- Елена Владимировна, что такое диабетическая ретинопатия и как она развивается?


Кратко хочется рассказать о патогенезе заболевания. Диабетическая ретинопатия (ДР) это микроангиопатия - с первичным поражением прекапиллярных артериол, капилляров и посткапиллярных венул. В последующем в процесс могут вовлекаться сосуды более крупного калибра. На ранних стадиях развития (непролиферативной) ДР повреждение сетчатки обусловлено повышенным просачиванием и микрососудистой окклюзией с нарушением целостности внутренней (эндотелиальной) стенки сосуда. В капиллярах происходит потеря перицитов ( клеток, выстилающих внутреннюю стенку сосуда), истончение базальной мембраны, повреждение и пролиферация эндотелиальных клеток . Другими словами, сосудистая стенка становится тонкой, похожей на «решето», через которое просачиваются плазменные компоненты ( жидкость, кровь).


Увеличение объемной скорости кровотока, обусловленного гипергликемией и нарушение регуляции сосудистого тонуса (полинейропатии) приводят к формированию слепых карманообразных выпячиваний (микроаневризм), возникающих при локальном растяжении стенки капилляра.


Повышенная сосудистая проницаемость приводит к формированию кровоизлияний, диабетического отека сетчатки (диабетическая макулопатия) с последующим отложением липидного экссудата в центральной области сетчатки и значительному снижению зрения.


Препролиферативная стадия ДР - это ретинопатия с высоким риском появления новообразованных сосудов. Характеризуется резким расширением, неравномерным калибром, «четкообразностю» вен, появлением артериоло-венулярных шунтов на фоне признаков предшествующей стадии. Артериоло-венулярные шунты сопровождаются выраженной окклюзией капилляров в направлении от артериол к венулам. Ишемия сетчатки проявляется формированием обширных микроинфарктов, множественными крупными «пятнистыми» кровоизлияниями.


Пролиферативная стадия ДР сопровождается развитием неоваскуляризации сетчатки и или диска зрительного нерва. Другими словами, в ответ на гипоксию сетчатки начинают расти патологические новообразованные сосуды.


Отличаются бурным ростом и высокой геморрагической активностью, растут беспорядочно и хаотично. Аномальная ангиоархитектоника их характеризует рост в одной плоскости экстраретинально (т.е. вверх) в полость стекловидного тела.


Возникают кровоизлияния в стекловидное тело и тракционная отслойка сетчатки, приводящая к слепоте.


При неоваскуляризации радужки и угла передней камеры глаза возникает рубеоз и вторичная неоваскулярная глаукома, сопровождающаяся выраженными болями в глазу и преводящая в дальнейшем также к слепоте.


Особое внимание хочу обратить наших читателей, что степень развития ДР о которой я рассказала, зависит от тяжести течения сахарного диабета и степени компенсации гликемии. Лечить в первую очередь надо причину т.е. сам сахарный диабет.


- А если диабет компенсирован и сахар крови стабильно держится в значениях нормы?


- На кафедре эндокринологии я консультирую не менее 100 пациентов в месяц. У большинства из них продолжительность сахарного диабета 2 типа более 10-15 лет. Больные сахарным диабетом могут значительно улучшить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив уровень физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени снизить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потребовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведения. Для повышения качества жизни большое значение имеет обучение пациентов, которое проводят на протяжении многих лет.


- Что сегодня конкретно предлагает медицина для лечения диабетической ретинопатии?


Пациенты со слабовыраженной фоновой ДР не нуждаются в специальном лечении, однако им показано регулярное ежегодное наблюдение. Кроме того следует обратить внимание на компенсацию диабета или такие сопутствующие проблемы, как артериальная гипертония и почечная недостаточность.


Меры профилактики осложнений СД программа

Слепота как следствие ретинопатии может быть связана с макулопатией (диабетического отека сетчатки), кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки или неоваскулярной глаукомой. Лазерная коагуляция стала стандартной терапией и на сегодняшний день принята во всем мире как один из методов борьбы со слепотой.


В первой, начальной стадии на глазном дне мы видим, в основном маленькие красные точечки - проявления микроаневризмы, которые не всегда можно увидеть даже профессиональным взглядом. Они - первый знак развития ДР.


Но с таким состоянием сетчатки человек может долго сохранять высокое зрение. И ни в каком лазерном лечении он пока не нуждается. Только скрининг, цифровая фотография. Всё остальное - прерогатива эндокринолога. Мы не имеем даже права назначать какие-либо препараты, не согласовав с ним назначения. Кстати, особенно осторожными надо быть с витаминами. Случаются терапевты прописывают нашим больным аскорбинку, аскорутин. Неврологи – ковентон, трентал… А этого делать категорически нельзя - эти витамины расширяют сосуды, а особенно капиляры. Повторю, рекомендации всех специалистов(и терапевта, и невролога, и офтальмолога в том числе) необходимо проконсультировать у эндокринолога.


Вторая стадия (она бывает легкой, средней, тяжелой степени) имеет более выраженные изменения: появляется диабетический макулярный отек. Его может и не быть, но на периферии уже заметны изменения и микроаневризмы, гемморогии и т.д. - признак ишемического момента сетчатки. Здесь важно не пропустить стадию преполиферативный ДР. Мы предлагаем, прежде всего, в таком случае провести контрастное исследование сосудов сетчатки.


Тогда можно увидеть мельчайшие изменения, которые не «поймаешь» просто офтольмоскопически, они очень завуализированы. И здесь есть два пути. По идее можно сразу прибегнуть к лазеру. А что за этим? У пациента скорее всего несколько снизится зрение. Действие лазера двояко: с одной стороны, конечно, он эти опасные зоны «забиваем», штопает сетчатку, а с другой стороны, лазер - это всё-таки ожог, воспалительный процесс сетчатки. Спасибо нам не скажут.


Пациенты очень боятся лазера и как можно дольше оттягивают эту процедуру. «Не навреди» - про эту заповедь врачам стоит помнить. Так вот, я бы в таком случае отнеслась к ситуации осторожно, дифференциально. Если у человека компенсированный сахарный диабет, я бы не спешила его трогать, он может хорошо видеть в таком состоянии многие годы. Но если у пациента высокие, скачущие сахара и эндокринолог, к которому мы его непременно посылаем, справиться с ними не может (во многом это зависит от интеллекта больного, его образа жизни и т.д.), тогда мы берём его на строгий динамический контроль. То есть, он приходит к нам каждые три месяца. Мы делаем фотографии, при необходимости повторяем ангиографию и, если видим, что сахар по-прежнему высокий или он скачет, а изменения сетчатки растут, усиливаются кровоизлияния, предлагаем ему лазерную коагуляцию, очень щадящую, легкую, панретинальную - она не затрагивает центральную зону, отвечающую за главное зрение.


Если же мы видим преполиферативную стадию - сосуды как бусинки, аномалии такие, что их без ангиографии видно, налицо начальная преполиферация – вот тогда пациента отпускать нельзя. Ему надо объяснить, что мы не смотрим на его зрительные функции, что лазерная коагуляция ему жизненно необходима, чтобы оттянуть течение ДР, чтобы он не потерял полностью зрение. Мы обязательно показываем ему цифровые фотографии его сетчатки, чтобы все изменения он увидел сам. Знаете, это действует больше, чем устные объяснения. Недаром говорят: лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Очень важно, чтобы между доктором и больным было полное доверие.


Вторая стадия, естественно, может перейти в третью. У нас тактика такая, если кровоизлияние происходит даже в первый раз или пациент приходит и говорит, что оно уже было, но рассосалось, все равно такому пациенту проводится лечение лазерем, поэтапно, в полном объеме. Если мы видим на щелевой лампе хоть маленький кусочек сетчатки, мы обязательно делаем в этом месте лазерную коагуляцию, и постепенно оно рассасывается. Это и попытка регресса новообразованных сосудов, то есть, воздействие на капилляры сетчатки, снижение перфузионного давления. Если же, кровоизлияние возникает когда лазерное лечение проведено, и в течении трёх месяцев оно не рассасывается, мы вынуждены направить пациента к профессиональному хирургу. Тогда хирургам легче. Сетчатка уже откоагулирована, она прилежит, и они убирают только стекловидное тело. Лучше или хуже, но после витрэктомии люди продолжают видеть. Операция спасает их от слепоты.


- Елена Владимировна, существует ли какая-то альтернатива, может ли помочь больным консервативное лечение?


- Знаю, что есть офтальмологи, особенно старого поколения в провинции, которые пытаются долгое время вести своих пациентов на витаминных каплях, поддерживающих сосудистые стенки. Это не решит проблему. К сожалению, в нашей стране нет обязательного, четко разработанного стандарта лечения ДР. Очевидно, это и заставило Главного эндокринолога страны издать приказ, запрещающий назначать диабетикам сосудорасширяющиеся препараты.


Существует международная практика. Если у пациента гемосталь (кровоизлияние в стекловидное тело) и оно не рассасывается в течении трёх месяцев (само ли по себе, под действием ли консервативных методов лечения) оперативное вмешательство по его удалению обязательно.


- Скажите пожалуйста, как часто надо показываться офтальмологу, чтобы не пропустить беду?


- В первую очередь надо не пропустить СД. Я бы обязательно включила в диспансеризацию базовый анализ - на гликированный гемоглобин, кровь из пальчика натощак не дает корректного результата.


О визитах к офтальмологу. Раз в год - обязательно для всех и здоровых людей тоже. Один раз в шесть месяцев, если некоторые изменения сетчатки уже обнаружены. А если они значительны - каждые три месяца. Глазное дно любит преподносить сюрпризы, оно может измениться очень быстро.


- А кого вы относите к группе риска, какие факторы влияют на развитие ДР?


- Прежде всего, возраст (45-50 лет и более). Ожирение. Наши пациенты - часто тучные, полные люди. Гиперлипедимия. Естественно, артериальная гипертония (спровоцировать ее, кстати, может начинающийся сахарный диабет). Увы, для нашего заболевания небезразлична и беременность, особенно, если при наличии СД она протекает с осложнениями. И, конечно, курение, алкоголь...


- Елена Владимировна, «Клиника Амбулаторной микрохирургии глаза» - частная клиника. А среди диабетиков много людей из социально-необеспеченных слоев...


- К нашему огорчению и лазерная коагуляция и витрэктомия практически в любом лечебном учреждении - и государственном в том числе - платные. Хочу сказать, что в нашей клинике лечение стоит примерно столько же. Всем больным СД, которые приходят к нам по рекомендации Эндокринологического научного центра, имеют 50-ти процентную скидку и на обследование, и на все виды лечения, включая и операции.


- И чтобы вы хотели сказать коллегам?


- Знаете, все мы (и я, естественно, тоже) должны постоянно учиться. Современные информационные технологии делают доступными и международные исследования, и конференции и т.д. - медицинская наука развивается очень стремительно. Надо быть в курсе… А сейчас даже в самых маленьких городах есть компьютерные центры, в конце концов Интернет-кафе. Конечно, условия разные, нагрузка разная, но главное: нам порой просто не хватает профессионального любопытства.


И еще. Ласковое слово - лучшее лекарство. Говорят диабет портит характер. Мы должны потерпеть, научиться говорить, убеждать, никогда не показывать как мы устали, как мы раздражены. По собственному опыту знаю, как важно, как ценно, когда тебе доверяют.


Интервью взяла Софья СТАРЦЕВА

Газета «Диа-Новости», январь, 2009 г.


Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости


27.03.2017

Назад к новостям клиники...